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        无证据表明履行说明义务,保险赔不赔?

        更新日期:2019-2-11 作者: 王小韦 来源: 中国保险报网 查看:576
         

        本文以一起常见的借款人意外伤害保险(下文称“意外险”)诉讼案件为素材,剖析该案件引发的系列连锁反应事件,对改善保险公司经营制度和业务流程提出意见和建议。

        基本案情

        2013615日,甲先生为解决自营药店资金周转问题,向A信用社借款10万元,借款期限截至2015614日。A信用社在发放贷款时,向甲先生销售了一份保险期限与借款期限一致、保险金额为10万元、第一受益人指定为A信用社的借款人意外伤害保险产品,并从贷款中扣除了意外险保险费478.68元。

        20131013日,甲先生给自营药店进货时,不慎误伤右眼,经市级医院初诊,在省城医院完成治疗。承保的B保险公司收到索赔申请后,委托一家医院进行伤残等级鉴定(甲先生支付鉴定费500元)。对照《人身保险残疾程度与保险给付比例表》,受托医院鉴定甲先生构成四级伤残。B保险公司在未征得甲先生同意的情况下,将3万元保险金直接赔给A信用社。甲先生认为意外险合同有效,但B保险公司仅按10万元的30%进行赔付,该计算方式并未向甲先生进行说明。甲先生以B保险公司、A信用社为被申请人,提起仲裁并预交仲裁费4750元,申请三项诉求:1.A信用社再付残疾保险金7万元(共计10万元);2.承担500元鉴定费;3.承担相应利息7100元。

        经审理,仲裁庭认为甲先生与B保险公司签订的意外险合同有效。鉴于该意外险合同条款为格式条款,B保险公司在订立合同时,应当履行向甲先生说明合同内容的义务,而B保险公司没有证据证明其已经履行了该说明义务。根据《合同法》《仲裁法》相关法律条文和《保险法》第十七条第一款、第四十一条规定,裁决如下:1.B保险公司向A信用社支付甲先生意外险保险金5万元,以抵偿甲先生在信用社的贷款;2.4750元仲裁费由申请人甲先生承担950元,由被申请人B保险公司承担3800元;3.驳回甲先生其他的仲裁请求。

        研究视角

        上述保险纠纷案件是一件比较典型的意外险合同纠纷,此类型纠纷均不会发生保险诈骗的情节,本文研究视角确定在以下三个方面:

        一是剖析心理预期,探求理解分歧。本文研究保险纠纷的借款人意外伤害保险产品,涉及了发放贷款的信用社、保险公司和借款人甲先生,其心理预期在仲裁前后伴随着经济利益的调整心理预期发生了根本性的变化。第一,发放贷款的信用社,此案件在申请仲裁前收到B保险公司支付的3万元保险金,仲裁后又增收B保险公司追加支付的5万元保险金(累积收到8万元),距离其保障自身权益大大前进了一步;第二,承保的B保险公司,此案件仲裁前认为支付3万元保险金尽可履行此次意外事件赔付责任,仲裁后又增加支付义务5.38万元(其中包括3800元仲裁费),距离其保障自身权益有一点失落;第三,借款人甲先生,此案件在申请仲裁前心理预期为112350元(其中包括保险金10万元、垫资的500元鉴定费、垫资的4750元仲裁费、相应利息7100元),仲裁后增加抵偿其信用贷款5万元(累计抵偿8万元),低于其心理预期32350元,其中包括保险金低了2万元、承担了垫支的鉴定费以及仲裁费、承担了相应7100元利息。整体上看,此保险合同涉及的各方主体单位心理预期都发生了巨大的变化,尤其是保险消费者甲先生的心理预期发生了“过山车”的感觉,从另一个侧面也反映出保险产品知识宣传力度、保险产品简洁化及保险产品条款通俗化力度需要进一步加大,便利人民群众理解保险产品。

        二是围绕说明义务,探求认定标准。上述案例中,对于是否履行保险合同义务,保险公司和甲先生各执一词,观点对立。甲先生认为保险公司违反保险合同最大诚信原则,没有履行说明保险合同条款的义务;而保险公司辩称已经履行告知义务,其证据包括甲先生在保险单上的签字、前往医院进行伤残等级鉴定、向第一受益人支付保险金。经过审理,法院认为保险公司没有证据证明其已经履行了说明的法定义务。根据现行《保险法》规定,保险公司的确应当对保险合同进行说明,而案例涉及的保险产品为借款人意外伤害保险的实际销售行为由发放贷款的银行机构代理销售。所以,对于履行说明义务,需要进一步明确保险公司在直销过程中的认定标准,更需要进一步明确保险代理机构在代理销售过程中的认定标准,以便规范和约束保险公司、保险中介机构的经营和代理行为。

        三是运用技术手段,探求固化载体。上述案件中,甲先生在仲裁申请书中称“手续办完回家查账后发现不够10万元,拿出资料对照检查时才发现,信用社在放贷时搭售了保险产品”,但是,法院查明甲先生在保险单上亲笔签名。由此提出一个问题,此笔保险销售行为如何进行。20176月,原保监会出台《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发【201754号),要求对保险销售行为进行录音录像,通过影像资料来客观地解说保险销售过程,还原保险销售真相。原银监会也出台了银行代理业务进行录音录像的相关规定,其出发点也在于固化保险销售行为。

        改进与启示

        意外伤害保险作为丰富的保险产品大家庭的一员,只有在适当经营的情况下,才能有效发挥其积极作用。以上述案件为基础,结合该险种涉及的诈骗案件、纠纷案件,根据现行保险监管法律法规及规范性文件,为了加强和改善意外险经营,笔者提出以下建议:

        一是消弭理解分歧,重构保险合同。保险产品是一种非标型产品,体现其功能的保险责任和除外责任大量依赖文字表述,格式条款是保险合同的基本载体,其中蕴含大量的保险行业专用术语。根据现行《保险法》第30条、第17条规定,格式条款的保险合同存在两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。为了统一对保险合同的解释,规范保险合同拟定、精算、培训,在中国保险行业协会组织下,不妨采取以下措施:1.吸收法官、律师、检察官、仲裁人员、保险学者等专业人员参与,对现有包括意外伤害保险在内的所有格式条款的保险合同进行梳理,做到全行业对同一款保险产品表述的保险责任和除外责任保持完全一致,确保保险合同理解符合通常理解,更便于广大保险消费者理解;2.在统一理解基础上,组织保险精算、风险专家、法务等专业人士进行风险定价,科学合理匹配费率和条款;3.组建保险行业统一的培训师团队,对全行业以及各公司进行培训,并对培训教学继续全程录音录像,确保培训讲解符合保险合同条款表述初衷。通过对现有保险合同通俗化、标准化重构,消弭保险消费者、保险经营者和保险纠纷仲裁者之间理解分歧,为维护保险市场秩序奠定基础。

        二是研究作业标准,提高认定共识。在统一规范保险合同条款的基础上,规范保险经营行为,关乎保险市场秩序,关系保险消费者合法权益保护,关乎化解保险纠纷。基于对大量保险公司败诉案件分析,推广保险公司标准化作业,不妨采取以下措施:1.业务流程升级。对现有业务流程进行重组,形成上下游之间合理的权责关系,牢固树立上游服务下游的观念;2.人员管理加强。完善对关键岗位人员招聘、培训、考核,带动全员按照标准化流程开展工作;3.推介业务流程。以保险行业网站、保险公司总公司网站等多种途径,向潜在的和现实的保险消费者进行业务流程介绍。通过规范业务标准,准确诠释保险合同,争取保险消费者、保险经营者和保险纠纷仲裁者对关键经营行为取得一致性理解。另外,当前我国的保险销售绝大多数(占比超过85%)是通过保险中介渠道实现,所以,规范保险销售行为的另一个工作重点就是进一步完善保险中介渠道销售行为。

        三是升级监管规定,固化销售过程。素材案例是银行代理销售保险业务,加强和改进银保业务经营、监管具有双重意义。规范包括银行代理保险销售行为在内的保险中介销售行为,以银保监会成立为契机,进一步整合原银监会、原保监会对保险销售、银行代理业务录音录像的监管制度,出台具有部门规章效力以上的监管制度,将保险培训、保险销售、保险产品说明会等保险经营行为纳入录音录像范畴,固化销售过程,以利于维护保险消费者合法权益,以利于维护保险市场秩序。

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